Data Diri Siswa

Nama Lengkap Siswa

Asal Kelas Siswa

Tujuan Kelas Siswa

NIK NB : NIK bisa ditemukan di Kartu Keluarga dan Harus 16 Digit

Kewarganegaraan - WNI (Warga Negara Indonesia) WNA (Warga Negara Asing)

Jenis Kelamin

Jumlah Saudara

Anak Ke-

Agama

Cita - Cita

Nomor HP Siswa NB: Isi "-" Jika Tidak Punya Nomor HP

Yang Membiayai - Orang Tua Wali

Kebutuhan Khusus - Ya Tidak

Pendidikan Pra Sekolah

TK / RA        PAUD
Kosongi Jika Anda Tidak Prasekolah

Nomor KIP (Kartu Indonesia Pintar) NB : Isi Jika Mempunyai KIP

Nomor KK (Kartu Keluarga)

Nama Kepala Keluarga

Data Ayah Kandung

Nama Lengkap Ayah

Status Ayah - Masih Hidup Meninggal Tidak Diketahui

Kewarganegaraan Ayah - WNI (Warga Negara Indonesia) WNA (Warga Negara Asing)

NIK Ayah

Tempat Lahir Ayah

Pendidikan Terakhir Ayah - SD SLTP SLTA D3 S1/D4 S2 S3

Pekerjaan Utama Ayah - TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PNS TNI / Polri Dosen / Guru PEGAWAI SWASTA WIRASWASTA Buruh (Tani / Pabrik / Bangunan) LAINNYA

Penghasilan Rata - Rata Ayah - Kurang Dari Rp 500.000 Rp 500.000 - Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000 Rp 2.000.000 - Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000 Lebih Dari Rp 5.000.000 NB : Penghasilan Dalam 1 Bulan

Nomor HP Ayah NB : Isi "-" Jika Ayah Tidak Punya Nomor Hp

Data Ibu Kandung

Nama Lengkap Ibu

Status Ibu - Masih Hidup Meninggal Tidak Diketahui

Kewarganegaraan Ibu - WNI (Warga Negara Indonesia) WNA (Warga Negara Asing)

NIK Ibu

Tempat Lahir Ibu

Pendidikan Terakhir Ibu - SD SLTP SLTA D3 S1/D4 S2 S3

Pekerjaan Utama - TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PNS TNI / Polri Dosen / Guru PEGAWAI SWASTA WIRASWASTA Buruh (Tani / Pabrik / Bangunan) LAINNYA

Penghasilan Rata - Rata Ibu - Kurang Dari Rp 500.000 Rp 500.000 - Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000 Rp 2.000.000 - Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000 Lebih Dari Rp 5.000.000 NB : Penghasilan Dalam 1 Bulan

Nomor HP Ibu NB : Isi "-" Jika Ibu Tidak Punya Nomor Hp

Data Wali

Apakah Ada Wali

YA        TIDAK

Nama Lengkap Wali

Kewarganegaraan Wali - WNI (Warga Negara Indonesia) WNA (Warga Negara Asing)

NIK Wali

Tempat Lahir Wali

Pendidikan Terakhir Wali - SD SLTP SLTA D3 S1/D4 S2 S3

Pekerjaan Utama Wali - TIDAK BEKERJA PENSIUNAN PNS TNI / Polri Dosen / Guru PEGAWAI SWASTA WIRASWASTA Buruh (Tani / Pabrik / Bangunan) LAINNYA

Penghasilan Rata - Rata Wali - Kurang Dari Rp 500.000 Rp 500.000 - Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000 Rp 2.000.000 - Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000 Lebih Dari Rp 5.000.000 NB : Penghasilan Dalam 1 Bulan

Nomor HP Wali NB : Isi "-" Jika Wali Tidak Punya Nomor Hp

Data Alamat Siswa

Provinsi Siswa

Kabupaten / Kota Siswa

Kecamatan Siswa

Kelurahan Siswa

RT Siswa

RW Siswa

Kode Pos Siswa

Alamat Lengkap Siswa

Nama Pondok Pesantren Siswa NB : Isi Jika Anda Sendang Mondok

Data Alamat Ayah Kandung

Ayah Tinggal di Luar Negeri

YA        TIDAK

Status Kepemilikan Rumah Ayah Milik Sendiri Milik Orang Tua Rumah Dinas Sewa / Kontrak LAINNYA

Provinsi Ayah

Kabupaten / Kota Ayah

Kecamatan Ayah

Kelurahan Ayah

RT Ayah

RW Ayah

Kode Pos Ayah

Alamat Lengkap Ayah

Data Alamat Ibu Kandung

Sama Dengan Ayah

YA        TIDAK

Provinsi Ibu

Kabupaten / Kota Ibu

Kecamatan Ibu

Kelurahan Ibu

RT Ibu

RW Ibu

Kode Pos Ibu

Alamat Lengkap Ibu

Data Alamat Wali (Jika Ada)

Apakah Ada Wali

YA        TIDAK

Sama Dengan Ayah

YA        TIDAK

Provinsi Wali

Kabupaten / Kota Wali

Kecamatan Wali

Kelurahan Wali

RT Wali

RW Wali

Kode Pos Wali

Alamat Lengkap

Prestasi Siswa 1

Tahun

Nama Lomba

Bidang Lomba

Nama Penyelenggara

Lomba Tingkat

Peringkat Yang Diraih

Prestasi Siswa 2

Tahun

Nama Lomba

Bidang Lomba

Nama Penyelenggara

Lomba Tingkat

Peringkat Yang Diraih

Prestasi Siswa 3

Tahun

Nama Lomba

Bidang Lomba

Nama Penyelenggara

Lomba Tingkat

Peringkat Yang Diraih